Redaktionel indlednng

Gal pædagogik

Gennem de seneste årtier har det psykiatriske område gennemgået store forandringer. Den klassiske medicinsk orienterede hospitalspsykiatri med grundforestillingen om, at en sindslidelse er kronisk og livslang, hvorfor en sengeplads på hospital ofte blev løsningen sammen med omfattende medicinering og om nødvendigt et ’hvidt snit’, udfordres i dag. Nye forståelsesformer af mere humanvidenskabelig karakter er opstået, bl.a. i kølvandet på at det omsider er blevet bemærket, at det er muligt ’at komme sig’ helt efter selv alvorlige psykiske problemer og efter at være blevet diagnosticeret med fx skizofreni eller bipolar lidelse (svarende til tidligere tiders maniodepressiv-diagnose). Med dette fokus kommer også fokus på, hvordan hjælp og støtte fra pårørende og professionelle kan understøtte recovery og ikke alene kompensere for en funktionsnedsættelse.

Men udviklingen er hverken entydig eller fuldstændig. I kølvandet på forandringerne opstår en underskov af redskaber og metoder, som på forskellig vis skriver sig ind i en socialpædagogisk eller socialpsykiatrisk værktøjskasse til at understøtte psykosocial rehabilitering, og som på mange måder repræsenterer forskellige niveauer af opgør med en medicinsk kronicitetstænkning. Fra reelt alternative forklaringsrammer som Åben Dialog og empowermentorienterede tilgange over standardiserede metoder som ’Assertive Community Treatment’ (ACT) og ‘Critical Time Intervention’ (CTI) til tilpasningsfokuserede programmer som ’Social Færdighedstræning’. Tilgange som Socialstyrelsen anbefaler – ja nærmest pålægger de professionelle aktører inden for feltet at anvende[1] – som evidensunderstøttede indsatser i socialpsykiatrisk regi.

Denne udvikling kan ikke entydigt karakteriseres som et opgør med ’kittelpsykiatrien’ og den massive medikamentalisering af sindslidende på samme måde som i 1960’erne og 1970’ernes antipsykiatriske bølge med de engelske R. D. Laing og D. Cooper som frontfigurer[2], den italienske ’demokratisk psykiatri’, danske fænomener som ’Galebevægelsen’ med slogans som ”Vi vil handle, ikke behandles”, og senere brugerbevægelser som LAP (Landsforeningen af nuværende og tidligere Psykiatribrugere) med begrebet ’psykiatrioverlevere’. Tidens socialpsykiatriske tendens repræsenterer snarere en pædagogisering af indsatserne med et øget antal professionelle, som til dagligt arbejder med sindslidende, og som har pædagogisk orienterede opgaver. Opgaverne udføres af (social)pædagoger, lærere, støttekontaktpersoner, omsorgsmedhjælpere, sosu-assistenter, sundhedspædagoger og lignende.

Udviklingen kan ses på baggrund af flere faktorer, hvoraf her skal nævnes (1) At recovery begrebet kom til Danmark i starten af 2000’erne i den humanistisk orienterede form, som blandt andre svenske Alain Topor[3] repræsenterer; (2) At Serviceloven fra 1998 markerede et markant skift fra institutionspolitik til så vidt muligt i egen bolig uanset handicap eller psykiske vanskeligheder – i dag med øget inklusion som politisk mantra; (3) At den neoliberale socialstats dominerende organisering af indsatserne for de anderledes og marginaliserede borgere målrettes muligheden for at de ’kommer sig’ tilpas meget (ofte med ganske håndfaste midler og hånd i hånd med adfærdsorienterede aktiveringspolitikker), så de kan blive værdiskabende i de to altdominerende samfunds(re)produktive sektorer – arbejdsmarkedet og uddannelsesområdet – fremfor at ’hænge ud’ på et værested eller indgå i alternative socialøkonomiske virksomheder; og (4) at den medikamentelle psykiatri samtidig har vundet endnu mere indpas i en behandlingspsykiatri, der specialiserer og bl.a. introducerer standardiserede pakkeforløb med udgangspunkt i symptombeskrivende diagnoser og samtidig effektiviserer med fokus på ambulant (primært medicinsk) behandling frem for lokalsamfundsbaseret og helhedsorienteret psykiatri.

Aktuelt er der større nationale satsninger som IPS (Individual Placement and Support[4]), hvor psykiatribrugere, som ikke er ’arbejdsmarkedsparate’, uden forudgående ’jobtræning’ eller mental forberedelse, skal indplaceres på det ordinære arbejdsmarked med støtte fra IPS-konsulenter, pædagogiske støttekontaktpersoner, mentorer og andre ’inklusionsagenter’.

Sideløbende er andre rehabiliterende professionelle aktørers opgave at understøtte og så vidt muligt fremskynde den personlige ’selvrecoveryproces’, og det sker i stigende grad ved undervisningsprægede kurser i ’coping’ (mestring af problemer og/eller symptomer), livsstil (sund levevis), selvmanagement (tids- og opgavetræning) mv. Med inspiration fra England oprettes institutionaliserede læringsrum via blandt andet ’Recoveryskoler’ (Recovery Colleges[5]). En udvikling med fokus på de enkelte borgeres individuelle udviklingspotentiale, som kan være af uvurderlig værdi for mange kursister, men som samtidigt peger i retning af socialpolitisk udgrænsning af ’eksklusive’ brugerfællesskaber, der tidligere ofte blev beskrevet som fællesskaber med retten til at være anderledes (=uproduktiv) og med mulighed for at opleve øget livskvalitet i samfundsperiferien trods sindslidelsens belastende nærvær.

I det hele taget er et ord som livskvalitet ikke længere på den socialpolitiske dagsorden, og i inklusionens navn er en meget stor del af voksne med sindslidelser blevet ’økonomisk ligestillede’ med andre borgere ved afskaffelsen af førtidspension (= afskaffelse af muligheden for ikke potentielt at stå til rådighed for arbejdsmarkedet, men også afskaffelsen af et økonomisk forsørgelsesgrundlag som var stabilt og for mange tilstrækkeligt). Unge med store psykiske vanskeligheder skal som andre unge vurderes med hensyn til uddannelsesparathed eller i det mindste aktivitetsparathed og ikke kun tilbydes, men har også pligt til at tage imod, de udmålte kommunale tilbud, med mindre helt særlige forhold gør sig gældende.

Udviklingstendenserne inden for (social)psykiatrien er mange og med såvel positive som negative momenter, og neden under ’mainstream’ er andre mere subkulturelle pædagogiske aktiviteter og sociale bevægelser end de ovennævnte fortsat i spil i praksis. Samtidigt anes der også optræk til nye radikale og kritiske miljøer, som med skepsis ser på den socialpolitiske okkupation af begreber som ’recovery’ og gør retten til at forblive ’unrecovered’ gældende.[6]

Med temaet ’Gal Pædagogik’ vil Dansk pædagogisk Tidsskrift tage pulsen på forskellige af de pædagogisk orienterede handlings-, behandlings- og rehabiliteringsindsatser inden for det (social)psykiatriske område, og på alternative måder at se forholdet mellem ’de gale’ og samfundet på. Det kan umiddelbart lyde som et smalt tema, men ideen er at se det, der foregår inden for det psykiatriske felt, som en markør på mere generelle udviklingstendenser inden for social-, arbejdsmarkeds- og uddannelsespolitik i forhold til de ’anderledes’; et spejl for udviklingen i et samfund under afvikling af den klassiske velfærdsstat, som også ses inden for andre specialiserede socialområder målrettet borgere, der påkalder sig særlig social- og sundhedspolitisk opmærksomhed. Alle skal med mere eller mindre håndfaste midler hjælpes til at hjælpe sig selv og via pædagogisk støtte bibringes indsigt i, hvordan de af egen kraft kan udvikle sig (i positiv og sund retning), komme sig (recovery) og overkomme mere (arbejde, uddannelse).

Benny Lihme indleder temaet med artiklen Almindelighedens mulighed & betydning, hvor han udfolder historien om den danske socialpsykiatris opkomst og placering i det psykiatriske felt. Opkomsten af socialpsykiatrien kontekstualiseres gennem et blik på både international og dansk, historisk og nutidig, kritik af og foreslåede alternativer til mainstream psykiatri. Særligt fremhæves den såkaldte ’antipsykiatri’ og dens kritik af den institutionelle psykiatri, men i lige så høj grad dens optimistiske, terapeutiske og ikke mindst sociale tilgang til psykiatrisk behandling.

I artiklen Fra Tornio og Trieste til Danmark giver Bodil Øster to eksempler på aktuelle psykiatriske tilgange – Åben Dialog i Tornio i Finland og lokalsamfundsbaseret psykiatri i Trieste i Italien – hvor netop det sociale er i centrum for både behandlingen i og organiseringen af det psykiatriske system.  Samtidig udtrykkes bekymring for, hvordan erfaringer fra denne type af progressive tilgange overføres i en dansk kontekst, fx som ’projekter’ der klistres mere eller mindre uden på den etablerede psykiatri, uden at der grundlæggende ændres ved det eksisterende system.

I artiklen ”Men vi har det godt” – om systemliv, diagnosticering og social utryghed præsenterer Christian Sandbjerg Hansen udsnit fra et interview med en mor og datter, som gennem mange år har levet med diagnosticeringer og afhængighed af sociale hjælpesystemer. Interviewet giver indblik i nogle nærmest kafka’ske situationer, hvor systemet for det første ikke er enig med sig selv om, hvilken diagnose der er den rigtige, og hvor det for det andet i hvert fald kan opleves som om, systemet er sat i verden for at vanskeliggøre det at få og give hjælp.

I de følgende fire artikler sættes der fokus på nogle af de aktuelle bud på, hvordan (social)psykiatrien kan understøtte recovery. I artiklen Arbejde – en positiv arena for recovery? er det arbejdsliv og pædagogiske indsatser til at understøtte arbejdsliv (som det førnævnte IPS), der er under lup. Mari Holen, Agnete Neidel, Sine Lehn-Christiansen, Ulrik Haahr, Erik Simonsen og Svein Friis præsenterer deres analyser af, hvad arbejde og arbejdsliv har betydet for deres interviewpersoner, som alle er diagnosticeret med psykoser. Billedet, der tegner sig er komplekst, idet det viser sig at arbejde og arbejdsliv både kan virke understøttende og hindrende for recovery.

Efterfølgende sætter Søren Langager i artiklen Recovery på skoleskemaet spot på et andet bud på recoveryunderstøttende praksis, nemlig de førnævnte ’recovery-skoler’. Med bl.a. Region Hovedstadens ’Skolen for Recovery’ som eksempel belyses, hvordan viden, mestring og praktiske færdigheder omsættes til undervisningsforløb for patienter, pårørende og professionelle, tilsyneladende til stor tilfredshed for alle parter. Samtidig belyses dog, hvordan en anden historisk tendens til mere almene undervisningstilbud om ikke udgrænses, så i hvert fald ikke får samme opmærksomhed (og finansieringsmuligheder) som de nye tilbud.

Fra en helt anden vinkel belyser Eva Bertelsen og Vanessa Paladino i artiklen Arkitektur der (be)handler – fremtidens psykiatri, hvordan recovery-begrebet har fundet ind i arkitekturen i den danske hospitalspsykiatri, eksemplificeret ved det nye psykiatrisygehus i Slagelse. Artiklen giver en nærmest paradoksal beskrivelse af, hvordan rummene er tænkt at ’byde sig til’ og give flere og flere valgmuligheder og mere og mere åbenhed mod det ’normale’ – vel at mærke i et hospital med sikringsafdeling og retspsykiatri i den ene ende og almenpsykiatri og videnscenter i den anden ende.

Det fjerde bud på recovery-understøttende praksis præsenteres af Birgitte Hansson i artiklen Peerstøtte – en humanisering af psykiatrien eller en legitimering og reproduktion af traditionelle psykiatriske praksisformer? Gennem analyse af et projekt, hvor mennesker, som har personlige erfaringer fra psykiatrien, arbejder med deres egen historie for at kunne støtte andre i lignende situationer, synliggøres potentialer for såvel humanisering som demokratisering gennem såkaldt peerstøtte. Samtidig understreges det at denne type projekter ikke i sig selv kan garantere grundlæggende forandringer i psykiatrien.

De to sidste artikler stiller skarpt på to uomgængelige emner i (social)psykiatrien. I artiklen Hvem er gal? gennemgår Charlotte Vange Løvstad den verserende debat om vold og overfald i socialpsykiatrien og regeringens beslutning om at oprette en ny type mere sikre institutioner. Det synliggøres hvordan det eneste synlige rationale i debatten har været de ansattes arbejdsmiljø, mens både socialpædagogiske tilgange og brugernes perspektiv har været fraværende – og dermed også tilgange som har potentiale for at forbedre forholdene for brugerne og samtidig øge sikkerheden for de ansatte, fx ved at reducere konfliktniveauet og øge forståelsen for brugernes behov.

Endelig sætter Heidi Lykke Nissen fokus på medicinens betydning i det socialpædagogiske felt i artiklen ”Comme ci comme ça” – Viden om medicin eller medicinpædagogik i pædagoguddannelsen? I artiklen synliggøres det, hvordan opgaver omkring medicinering i socialpsykiatrien kan italesættes og varetages med forskellige dagsordener, som knytter an til forskellige opfattelser af psykiske problemer og tilgange til behandlingen: Fra medicinadministration, hvor den professionelle pædagog ses som lægens forlængede arm, der skal sikre medicinindtaget; til medicinpædagogik hvor den professionelles opgave i højere grad kan være at understøtte borgerens egne oplevelser af om medicinen hjælper.

Christian Sandbjerg Hansen, Søren Langager og Bodil Øster

[1] http://socialstyrelsen.dk/tvaergaende-omrader/dokumenterede-metoder-voksne-og-handicap

[2] Nasser, M. (1995). The rise and fall of anti-psychiatry. Psychiatric Bulletin

[3] Topor, A. (2003). Recovery – at komme sig efter alvorlige psykiske lidelser. Hans Reitzels Forlag

[4] https://www.psykiatri-regionh.dk/IPS/Hvad-er-IPS/Sider

[5] http://www.imroc.org/

[6] “Recovery has been co-opted, colonised and corrupted! … We believe ‘UnRecovered’ is a valid and legitimate self-definition, and we emphasise its political and social contrast to ‘Recovered’.” (Representative from Recovery in the Bin, Mad Studies Conference in Durham, 2015)